Fertilidad
Parejas Serodiscordantes
El Síndrome de Autoinmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad causada por el virus de VIH que genera la destrucción del sistema inmunológico de quien la padece. Posee tres vías de transmisión:
- Durante la relación sexual sin protección
- Parenteral, por el uso compartido de jeringas o mediante una transfusión sanguínea
- Vertical, es decir, de madres infectadas al feto
La evolución de la infección por VIH ha cambiado radicalmente en los últimos años llevando a una mejor expectativa y calidad de vida de los pacientes con incremento del deseo de paternidad. Ese deseo se vio incrementado porque más de la mitad de las personas VIH reactivas se encuentran en edad reproductiva y porque la mayor prevalencia de la infección por VIH se encuentra entre jóvenes de todos los niveles socioeconómicos debido a la transmisión heterosexual.
El preservativo es eficaz en la prevención de todas las enfermedades de transmisión sexual (ETS), por lo tanto, también lo es en caso del VIH. No compartir elementos de preparación o de consumo de drogas inyectables es necesario para evitar el contagio parenteral.
El riesgo de transmisión depende de numerosos factores a tener en cuenta: la capacidad infecciosa de la cepa viral, el estadio de la enfermedad, la carga viral, el género de la pareja infectada, las enfermedades de transmisión sexual asociadas y las prácticas sexuales.
Hoy existe la posibilidad de tratamientos para lograr el embarazo con bajas probabilidades de contagio; en ellos es central prevenir el riesgo de contagio al miembro de la pareja no afectado y a la descendencia. Para lograrlo, se brinda asistencia reproductiva a estas parejas y se realiza una estricta evaluación de las mismas en un marco multidisciplinario, formado por un grupo de especialistas entrenados en la temática VIH-Fertilidad.
VIH y salud reproductiva
Asesoramiento y asistencia
La incorporación de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (HAART) y la mejora en el enfoque terapéutico de infecciones oportunistas han producido un aumento significativo en la calidad y expectativa de vida de los adultos VIH positivos. En los últimos años, además, se ha progresado mucho en los conocimientos sobre las vías de transmisión vertical -madres a hijos- del VIH y los modos de prevenirla. También se ha avanzado en la prevención del contagio cuando los padres son los portadores del virus.
Como consecuencia, el asesoramiento y la asistencia de estas parejas es fundamental a la hora de decidir la búsqueda de embarazo teniendo en cuenta la necesidad del enfoque multidisciplinario desde los siguientes puntos de vista:
- Ginecológico: valorar el potencial fértil de la pareja para determinar la técnica de reproducción asistida a utilizar.
- Infectológico: es indispensable la aprobación del equipo de infectología para iniciar el tratamiento de fertilidad con control y estabilidad de la infección valorada por criterios clínicos y de laboratorio específicos.
- Laboratorio: se exige trabajar tomando las medidas adecuadas para el procesamiento de gametas sexuales en condiciones de evitar el contagio de la infección.
- Psicológico: evaluar y apoyar a la pareja desde el punto de vista de la enfermedad y del deseo de embarazo.
Hombres seropositivos y mujeres seronegativas
La pareja de un hombre infectado con el virus VIH tiene un riesgo de contagio de 0,2% en cada relación sexual no protegida. Los niveles de VIH en sangre y semen no se correlacionan. Aquellos pacientes que reciben tratamiento y tienen carga viral en plasma negativa, pueden presentar el virus en el líquido seminal con una frecuencia del 2%.
En pacientes con VIH es frecuente hallar cambios como disminución de la espermatogénesis o infecciones oportunistas, incluso pueden presentar hipogonadismo, disminución de la libido e impotencia que puede acarrear dificultades a la hora de concebir.
En todo caso de hombre infectado, se realiza el procesamiento de la muestra de semen con lavado, que consiste en separar los espermatozoides del líquido seminal y determinar entonces la carga viral. El riesgo de transmisión con esta técnica en cualquier tratamiento de fertilidad es menos a 1 entre 5000, es decir un 0,0002%, según diferentes publicaciones.
Las técnicas de reproducción asistida en hombres seropositivos son:
- Inseminación intrauterina Se realiza en mujeres que no presentan alteraciones que desaconsejen el procedimiento. En el hombre, se lleva a cabo el procesamiento y lavado del semen durante el cual se seleccionan los espermatozoides de mayor motilidad y se determina la carga viral en el líquido seminal. Los espermatozoides aptos para el tratamiento reproductivo, con carga viral negativa, son depositados en el útero de la mujer en fecha ovulatoria a través de una cánula conectada a una jeringa.
- FIV-ICSI Esta técnica es indicada en parejas con factor masculino moderado o severo, un factor tubario o peritoneal, si la mujer presentara endometriosis o si la pareja debió enfrentar fallas de inseminaciones previas, se recomienda realizar esta técnica. Consiste en la fecundación del ovocito por el espermatozoide en condiciones de cultivo In Vitro (en el laboratorio), previa obtención de los óvulos por aspiración folicular bajo control ecográfico y procesamiento y lavado seminal. Los embriones desarrollados son transferidos a la cavidad uterina a través de un catéter.
- Ovodonación En mujeres que presentaran una falla ovárica severa, la indicación terapéutica es la ovodonación. Es una técnica en la cual el óvulo es aportado por una mujer distinta(donante), fecundado In Vitro con el espermatozoide de la pareja receptora, previo procesamiento y lavado seminal, y el embrión formado es transferido a la mujer de la pareja receptora.
El correcto asesoramiento reproductivo permitiría indicar la técnica asistida más adecuada y así ofrecer un medio seguro y efectivo para lograr el embarazo tan deseado.
Mujeres seropositivas y hombres seronegativos
Las opciones terapéuticas en mujeres seropositivas son:
- Inseminación intravaginal (domiciliaria) Consiste en depositar el semen obtenido por masturbación en el fondo de la vagina a través de una jeringa en el período ovulatorio. Se puede instruir a la pareja para que ellos mismos realicen este procedimiento.
- Inseminación intrauterina En factor masculino leve o moderado o factor cervical coital se puede recurrir a la inseminación intrauterina que requiere el procesamiento de la muestra descripto sin el lavado seminal.
- FIV-ICSI En caso de factores femeninos y masculinos más severos, se aconseja este procedimiento ya detallado, en los que la fecundación se produce in Vitro (laboratorio).
- Ovodonación En los casos de falla ovárica se lleva a cabo esta técnica sin el lavado seminal.
Mujeres y hombres seropositivos
Los procedimientos de reproducción asistida en ambos miembros de la pareja seropositivos son:
- Inseminación intrauterina. La técnica descripta previamente en la cual el semen deberá ser procesado con determinación de carga viral para evitar el contagio de diferentes cepas virales.
- ICSI. Es un procedimiento cuyas indicaciones y técnica fue detallada previamente. La muestra de semen merece la misma preparación que para la inseminación intrauterina.
Transmisión vertical
Embarazo, Parto y lactancia
En los últimos años se ha progresado mucho en los conocimientos sobre las vías de transmisión vertical Ðmadres a hijos- del HIV y los modos de prevenirla. Es por ello que en casos en que la mujer busque un embarazo o quede embarazada, el tratamiento con drogas que inhiban la replicación del virus y reduzcan la carga viral es fundamental para prevenir la transmisión al feto. Las combinaciones de fármacos retardan la propagación del VIH por el organismo, mantienen baja la concentración de virus en la sangre (o incluso indetectable) y ayudan a prevenir las infecciones relacionadas con este virus.
La transmisión vertical del virus es responsable de la mayor parte de la infección en los niños. La variación de la frecuencia de la transmisión vertical se relaciona con diferentes factores de riesgo asociados, como el estado clínico e inmunológico de la madre, la vía del parto y el uso de la lactancia materna. La transmisión puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, siendo la más frecuente al final de la gestación y durante el parto.
Las medidas para disminuir el riesgo de transmisión vertical son:
- Diagnóstico temprano de la infección por VIH
- Evaluación de carga viral y estado inmunológico (cada 3 ó 4 meses)
- Detección de enfermedades de transmisión sexual concomitantes
- Iniciación de tratamiento antirretroviral a partir de la semana 14
- Elección del modo de parto
- No amamantamiento
El parto y el amamantamiento son momentos de alto riesgo de transmisión de VIH. Debe determinarse la carga viral en el último mes del embarazo, para decidir la vía de parto. Si el paciente y el médico deciden realizar un parto por vía vaginal (con baja carga viral) deberá minimizarse la exposición del recién nacido a la sangre materna evitando la ruptura artificial de membranas, el uso de monitorización fetal invasiva, y acortando al máximo el trabajo de parto. Cuando la carga viral es mayor a 1000 copias por mililitro o la mujer está sin tratamiento durante el embarazo, se recomienda realizar un parto por cesárea.
El recién nacido recibirá medicación desde 8 a 12 horas del nacimiento y durante las 6 semanas siguientes para minimizar el riesgo de contagio. De todas formas, es conveniente obtener una prueba de detección del virus (PCR) en las primeras 48 horas de vida, en caso de pruebas iniciales negativas repetir la prueba entre los 4 y los 6 meses y cualquier prueba positiva debe ser confirmada inmediatamente con un segundo examen.
Aunque el virus normalmente no ingresa por vía oral, el alto contenido viral de la leche materna y la inmadurez inmunológica del aparato digestivo del bebé posibilitan su infección es por esto que la lactancia tiene un rol importante en la transmisión perinatal y está contraindicada. El riesgo aumenta con la duración de la misma, cuando coexiste una carga viral materna elevada, y se trata de recién nacidos prematuros.
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